perjantai 10. toukokuuta 2013

Virheiden teko kielletty


Tiistai oli merenkulullisesti musta päivä. Italian Genovassa konttilaiva jyräsi alleen sataman valvontatornin ja ainakin seitsemän kuoli.
Tapaus on todella omituinen. Onnettumuusaluksessa oli tapahtumahetkellä kiinni kaksi hinaajaa, jotka avustivat uloslähdössä. Periaatteessa on lähes mahdotonta, että onnettomuus pääsi ylipäätään tapahtumaan. Tuon kokoluokan aluksia avustavat hinaajat ovat yleensä voimakkaita ja pystyvät ohjailemaan alusta, vaikkei se käyttäisi omia koneitaan ollenkaan. Lisäksi tapahtumahetkellä vallitsi hyvä sää.


Tutkinta valmistuu varmaan aikanaan. Syyt selviävät tai sitten eivät. Se ei auta uhrien ystäviä tai omaisia. Todennäköisesti se ei auta myöskään laivan kapteenia tai satamaluotsia, jotka olivat komentosillalla tapahtumahetkellä. Ura on taputeltu. Tapaus pyörii päässä lopun elämää, vaikka median mielestä se poistuu viikossa.

En halua millään tavalla laittaa arvo- tai vaativuusjärjestykseen eri ammatteja. Silti välillä mietin, että jos vaikkapa luotsi tai ruotsinlaivan kippari mokaa pahasti, seurauksena on pahimmillaan saastunutta ympäristöä, kuolleita ihmisiä tai ainakin valtavia taloudellisia menetyksiä. Jos mokaa lievemmin ja kaataa vaikkapa reunamerkin tai ajaa kiville, edessä on kuitenkin vuosien oikeusprosessit. Miten se vaikuttaa henkilökohtaiseen elämään on tietenkin henkilöstä riippuvaa. Se on varmaa, että vaikuttaa.


On tietysti muitakin ammatteja, joissa virheitä ei sallita. Lääkärit, lentäjät, ydinvoimalan valvojat... On melko karua, että sekunneissa tehtäviä päätöksiä ja niiden oikeellisuutta saatetaan spekuloida vuosia eri instansseissa. Päätöksiä tehnyt individuaali odottelee sillä välin tyynen rauhallisesti kotonaan lopullista tuomiota...
Parempi ehkä olla miettimättä moista. Muuten saattaa tulla alan vaihto eteen.

6 kommenttia:

  1. Hei,
    Näin pikaisesti kommentti. Aivan ihania kuvia ja tosi mielenkiintoisia hauskasti kerrottuja juttuja. Fiilistelijä ja veneilijä.
    -Meritara

    VastaaPoista
  2. Mä ajattelen vähän eri tavalla. Mun mielestä turvallisuus ei perustu siihen, että virheitä ei tehdä. Se perustuu siihen, että virheiden korjaamiseen on riittävän hyvä järjestelmä. Proseduurien, järjestelmien ja turvakulttuurin pitäisi olla niin laadukkaat, että yksi tai edes kaksikaan virhettä ei vielä aiheuta onnettomuutta. Läheltä piti -tilanteen, ehkä joo, mutta ei vielä mitään liian dramaattista. Koska niin kauan kuin ihmiset näitä hommia tekevät, myös virheitä tulee tapahtumaan, koska ihmiset nyt vain tekevvät virheitä. Vähän niin kuin se swiss cheese, johonkin kohtaan se virhe pysähtyy, jos organisaatiossa on kaikki kunnossa. Tosi usein onnettomuustutkinnoissa kuitenkin nousee esiin useita erilaisia syitä, jotka yhdessä kasaantuessaan johtivat onnettomuuteen. Sorry töks töks -ulosanti, tulin duunireissulta ja olo on, öh, vähemmän kasassa oleva.

    Ajattelin muuten, että tässä kahvidiskurssin luvatussa blogissa saatettaisiin arvostaa tietoa siitä, että korealaiset eivät sitten sano, kun kupissa on tarpeeksi kahvia. He vain vetävät sen alta pois. Great.

    VastaaPoista
  3. Hei kiitos pitkästä kommentista!
    Mun pointti ei käynyt ehkä selväksi. Mä ajattelen just presiis samalla tavalla turvallisuudesta.
    Joskus jossain päin juuston reiät ovat kuitenkin kohdallaan. Niinkuin nyt Genovassa. Mä mietin sitä jälkipyykkiä sen laivan kipparin osalta. Tai luotsin. Se on erilainen kuin käytettyjen autojen kauppiaalla, joka on epähuomiossa myynyt ooppelin liian halvalla. Laivan kippari ja autokauppias ovat molemmat tehneet vain duuniaan - ja mokanneet. Mitkä on jälkiseuraukset?
    Taisin onnistua vääntämään tämän vielä epäselvemmäksi... :)

    Mahtava kahvitteludetalji, kiitos! Seuraavan kerran korealaisia tavatessani aion toimia paikallisen kulttuurin mukaisesti!

    VastaaPoista
  4. Hahaa, kosta kaikille korealaisille mun puolesta! Tönäiset ekaksi sillä kupilla sitä pannua ja sitten nykäiset pois. ;)

    Mäkin taisin ilmaista itseäni vähän epäselvästi. Tarkoitan siis, että mun mielestä onnettomuuksissa ei ole kyse yksin jonkin ihmisen mokasta vaan monisyisemmästä mytystä, jossa ihmisen moka on vain yksi palanen, mutta valitettavasti se, joka katkaisee kamelin selän. Taidetaan siis olla samaa mieltä, mutta viestintä on vaikeaa. :D

    VastaaPoista
  5. Jeba. Sun pointti on selvä ja olen samaa mieltä. Mä olin jo tässä jälkiterapiassa. Mieti, jos Estonian kippari olisi jäänyt henkiin. Olisi se pystynyt enää normaaliin elämään? Ja kuitenkin se oli hankkimassa vaan jokapäiväistä leipäänsä. Raakaa. Omaa toimintaansa se olisi kelaillut, eikä miettinyt monen asian summaa.

    VastaaPoista